当前位置: 首页 > 中农成果 > 中农研究

同流共源:为医疗资源配置不均“开药方” ——基于安徽省天长市县域“医共体”建设的调查与思考

作者:张凯肖  责任编辑:网络部  信息来源:中国农村研究院  发布时间:2018-11-09  浏览次数: 130

2017年中央一号文件提出要“优化医疗卫生资源布局,明确各级各类医疗卫生机构功能定位,加强协作,推动功能整合和资源共享”。然而各级医疗机构因利益分离而相互割裂,长期陷于同质化竞争的困局,造成了资源固化、服务碎化的不良后果。对此,天长市重塑基层医疗格局,以“四位一体”区域医疗共同体(以下简称“医共体”)为载体,探索出一条“同流共源”的资源配置新路径。所谓“同流共源”,是指以捆绑县镇村三级医疗机构为起点,以互利共赢为目标,以同享共管为手段,实现医疗资源的均衡配置。具体而言,就是通过串连医疗机构利益,重置利益分配模式,新建多维运营制度的方式,助推资源全域流动与深度融合,以此优化资源配置,创新基层卫生服务。

一、基金撬动,破利益藩篱,促“对手”变“伙伴”

为了打破各级医疗机构利益分离、各自为政的竞争局面,天长市适时合资捆利,促协作发展。

(一)资金聚拢,合并“钱袋子”

以统筹资金为起点,天长市切实发挥县医院统领作用,将利益整合分“两步走”。第一步是归拢新农合。市政府按序汇聚资金,于每年初筹集新农合,然后再整合上年度结余。2016年,全市已成功归并新农合资金1.39亿元。第二步是县医院统管。通过按步骤合并资金,政府首先排除新农合里10%风险金,其次另抽取5%调节金,剩余的85%预算全部划给县医院,确保了资金的统管。

(二)收支有道,分配“换法子”

为了平衡各方收支,天长市就医药、医保、分红等方面进行调试,再造利益分配模式。一是医药价格低廉化,收费齐降低。天长市通过实行药品零差率挤压药品虚高水分,同时将药品费的增长纳入医疗机构绩效考核,以此降低药价。据统计,2016年天长市药占比与药价同比下降了11.6%15%。二是医保报销差异化,病患齐分流。为了平衡就医比例,天长市推行“倒挂式”住院报销政策,规定镇卫生院住院报销比例高于县级医院10%。差异化报销让全市镇卫生院的住院人次较上年同比上涨17.3%,成功分流患者。三是医院收入成本化,控费齐自觉。以往医疗机构增收依靠乱开药、开贵药等不合理方式,如今天长把新农合基金转为成本,并规定超支自担、结余留用,以此倒逼各医疗机构主动控费。截至201610月底,县域内人均自付医疗费用下降了331元。四是结余分红比例化,薪酬齐增长。天长市医共体规定,当年结余基金按6:3:1的固化比例分配给三级医疗机构,以此让各方增收。新街镇卫生院胡立兵院长表示:“2016年镇卫生院工资总额上涨约有10%,县医院人均年收入超10万了”。

(三)财务严管,核算“循路子”

医共体内资金要得到有效核算,须有建全严格的财务管理制度保障。一方面,外核上级资金,监管有效。天长市充分发挥市财政局的外部监管作用,向医管办派驻1名总会计师专人把控,同时又组建医疗保险管理中心,对全市医保基金进行专门管理。另一方面,内管基层资金,结算有益。通过建立全市基层卫生系统会计核算中心,并在医共体内设立约束监管机制,天长市切实引导基层医疗机构独立结算,实施源头管理。

二、资源流动,解异质困局,引“阻隔”变“融合”

为攻克县域医疗资源固化难题,天长市从人才、物资、服务三个维度精准发力,促资源联动融合。

(一)人才贯通,实现纵横有方

天长市积极开发人员流动和培育机制,夯实人才基础。首先,双向派送,人员输送有门道。县医院每年需下派3%流动送医援助岗位,而基层卫生院需上派5%流动送培岗位,以此实现人力资源的双向互动。2016年,仅人民医院就下派医生10人驻扎基层卫生院,同时对下级机构派送的19名医疗人员进行了专项培训。其次,专家坐诊,技术增强有后盾。县级牵头医院要向下两级医疗机构嵌入专家,以定期坐诊形式保障基层医疗技术。如县人民医院就已将该服务辐射本医共体内的3家中心卫生院、18家基层卫生院。最后,多点执业,素质拓展有平台。除了为人才输送疏通道路,天长市还为医生素质拓展提供多点的执业平台。据统计,已有114名医生以多点执业的形式签约各镇卫生院,以此丰富执业经历,充实诊疗经验。

(二)物资同享,实现互通有无

为了使物资做到同建共用,天长市着力打造“零距离”平台,让物资在医共体内部顺畅流动。其一,档案共建,健康服务“一站式”。天长市统建群众健康卡,以此整合全市档案信息,促进就医信息共享,夯筑高效服务根基。预计到2017年底,健康卡发放将辐射50万人次。其二,系统共享,诊疗服务“就近化”。为了实现医共体内部信息共享互通,天长市依托县级公立医院,建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心系统。双元村村医陈从文表示,“有了这五个系统,再加上专家远程诊疗,村民在家门口就能治病了。”其三,设备共用,医疗设施“优质化”。为了解决大型医疗设备不均难题,天长着力推动设备申请代查制度,以此实现设施共用。人民医院常务副院长王浩讲到,“以前大型检查镇卫生院做不了,现在镇卫生院只用向县级牵头医院申请代做就行,收入还算镇里的”。

(三)服务畅达,实现通流有道

天长市有的放矢地创新机制,不遗余力疏通服务渠道。一是药物统配,加大药品可及性。天长市为高糖患者免费配药,同时规定医共体内统配中药饮片,以此缓解基层拿药压力。仅高糖药物统配已惠及患者超过2.5万。二是编制周转,促进医生流动性。为引入更多人才,天长适时将空余编制流转给所需医疗机构,为诊疗队伍注能。截止2016年底,周转制已为各级医疗机构成功吸纳330名优秀医疗人员。三是医防结合,增强诊疗全面性。为进一步做实农村基层医疗服务,天长市着力构建三层健康服务网络,开展乡村家庭医生签约服务并实行“双处方”制。当前县域内家庭医生签约人数已达13.8万人,切实加强了一体化诊疗服务。

三、制度推动,除体制掣肘,驱“错位”变“归位”

为了打破体制障碍,明确导航方向,天长市完善制度建设,确定各方职责,促使医共体内部有序运行。

(一)重置管理制度,理职能不清

为摆脱医疗管理职责不明的窘境,天长市设置专门机构,以此厘清各方职能,促管理有序。第一,双组长共抓。天长市委书记和市长以“双组长”身份领导医疗改革,以此对公立医院运营加强指导和规范,为医共体建设当好“领路人”。第二,医委会共议。天长市一改以往多头管理的局面,统筹财政局、人社局等六大部门共建医委会,同步协商议定医共体各项管理事宜。第三,医调委共行。通过设立医患纠纷人民调解委员会,天长市创新工作方式,划细医院事务,为医共体运行解决后顾之忧。

(二)明晰责任制度,捋权责不明

天长以制度保障夯实责任根基,促使各级医院主动担责。一是基层首诊负责制。为切实做到“小病留基层”,天长市施行家庭医生签约制度,并规定每个家庭医生的服务范围需有1000人。汊涧镇双园村蒋阿姨说,“签了家庭医生,现在我们村的人小毛小病都在村卫生室治,最多到镇里。没大病基本不去县里。”二是绩效考核问责制。确立职责与薪酬的同向正比关系,是确保各级医院和人员履职的有效手段。医共体内牵头医院可自行制定不同的考核制度,对下两级医疗机构按规定实施奖惩。三是病种收治履责制。通过确定各级医疗机构的收转病种,医共体内部明确诊治职责。天长市制定收治病种清单,分别明确了县级公立医院122种和乡镇卫生院的50种病种收治,划清了各级医院的诊治界限。

(三)共谋发展制度,通援助不顺

天长以内部组织帮扶、外部联通帮助为基,推进了资源均衡发展。首先,组织师徒结对,对口援助“造血”。为进一步加强基层医疗人员的服务水平,天长市大力探索师徒结对帮扶制度。据统计,全市现已结成师徒396组,群众满意度上升至92%。首先,设立基层专科,平台援助“供血”。本着“技术扶上马,平台跟上来”的原则,医共体内牵头医院积极向下设立专科,为医疗发展的提供后备力量。如县人民医院已成功帮助镇卫生院建立专科3个,促使镇级就诊率上升。最后,联通三甲医院,外部援助“给养”。除了内部扶助,天长市医共体还连通外部,寻求外援。截止目前,各医共体已与省内外14家三甲医院建立长期稳定合作关系,疑难杂症可向其申请技术外援,外部帮助为医共体注入了新能源。

四、联合助推,协力共管,促进医疗资源配置更优化

天长市以利益撬动基层医疗机构互助合作,以制度促进各方主体共同发力,实现了医疗资源的再整合。

(一)构建利益共同体是医疗资源均等化配置的核心

构建利益共同体是各级医疗结构实现合作的“动力源”,是优化医疗资源配置的有效手段。然而,长期以来各级医疗机构因利益分离而陷于同质化竞争困局,造成了基层医疗资源固化的不良后果。为此,天长市重塑基层医疗格局,串连各级医疗机构利益,再造利益分配方式,以此为资源整合夯实根基,为均等化配置排除路障。

(二)医疗资源均等化配置的落脚点在于联动贯通

天长市县域医共体建设是整合型医疗服务模式的有益范本。它既实现了上下级医疗机构之间的联动,也实现了医保和医疗、医药的三医联动。这说明医疗资源均等化配置的关键就在于要系统谋划、统筹管理。通过三医同步改革“外促”,资源共建共享“内育”,天长市基层医疗资源才得以破除道道屏拦,从固化走向流动。

(三)制度共建是医疗资源均等化配置的强力保障

要加快优化医疗资源配置的步伐,同时保有医疗资源均等化配置的优良果实,必须深入推进配套的制度建设。为此,天长市统筹兼顾管理主体、协商主体和实施主体,分别制定了以规范性、约束性、鞭策性和激励性为导向的多种制度,以此完善制度导引链,为进一步深化医疗资源均等化配置“保驾护航”。

(四)深耕均等化配置还需加强各医共体之间的横向联结

当前,天长市各医共体内部在利益共享、资源互通方面均颇有成效,实现了县镇村三级医疗机构的纵向联合。但是,各医共体之间的横向联结仍然较为薄弱。人民医院常务副院长王浩表示,“三个医共体都由自己的牵头医院主导,相互之间联系不多。”因此,政府在上下级医疗机构的同时,还应进一步探索其横向联结,继续为资源的全域流动“造桥铺路”。