从调研开始我一直在观察该村目前存在的三个焦点问题，一个是村村通修路款的问题，一个是合作医疗问题，一个是犯罪率突出的问题。这三个突出问题是在新农村建设和村民自治深入推进的过程中呈现的，对这些问题深入考察有利于我们思考“国家政权建设”在当下乡村社会的遭遇，有利于我们反思和改进我们当前正在推行的政策。

（一）村村通修路款问题：伴随村村通工程的兴起，小农在面临突然而来的变化却无力承担变革所带来的成本，村村通本来是一项有益于民的幸福工程，却变成农民抱怨，干群矛盾恶化的民愤工程，除去农民负担成本过高外，地方政府蓄意骗去财政资金，搞形象工程，工作方式粗暴，这些是导致农民抱怨的直接原因，调查中我们发现服务型政府的构建还有待时日，首先是地方政府向上虚报该地方实际需要修路的面积，由于虚报过多导致省级财政无力承担村村通成本，于是提出每公里让地方财政负担一部分，乡级以上财政共计负担10万多元/公里，而地方政府把每公里六万多接近七万的修路成本转嫁给农户，县里最先让搞捐资，后来当地政府想从粮补里面扣，由于国家要求直接把粮补发到农民手中，最后地方政府采取按人头每人收50元，访谈中我们发现地方政府在收取修路款时工作方式粗暴，比如湖村村民马XX因抗交修路款被抓到当地派出所，还有部分村民被抱走家内电器等。在上级规定收款时间截止后，尚有40%的款项没有收缴，三个村干部每人垫资近一万元用于完成村村通修路款，另外三个村干部找本村外出混的不错的拉回捐资7800元上缴到镇政府。访谈中我们发现，村干部垫支行为导致他们对当地政府的认同感降低，对其权力的合法性也产生怀疑，他们一方面为保住眼前的权力屈服于上级，另一方面他们又因此失信于民。

（二）合作医疗问题：合作医疗2004年开始在汝南县试点，由于北湖村外出打工人数近500人，由于常年不在家，在外打工一旦生病办理报销手续麻烦且受到很多限制，因此这部分群体不愿意参加合作医疗，而试点县农村人口的参与率达不到90%就不能得到合作医疗的全部配套资金，因此乡县两级强制推行，部分农户外出打工人数过多不愿意参加，因此造成冲突，而且访谈中群众反映小病在合作医疗指定的地点买药比药店的贵，合作医疗效果不明显。从合作医疗宣传单上我们发现，参加合作医疗的群众在村卫生所看病可享受家庭帐户11元钱的补助，人均11元用完后在村卫生所看病不在享受补助。实际人均11元的补助含有农民上交的10元，国家实际补贴每人一元。参加合做医疗的群众在乡镇卫生院看病，家庭帐户11元的补组用完后仍可按门珍费用的30%补助，不受看病次数限制，到县级医院符合门珍慢性病条件的患者可享受门珍慢性病补助。参加合作医疗的群众在乡镇卫生院住院补贴标准为0-3000元按40%补助，3001—5000元按50%补助，5001元以上按60%补助。参加合作医疗的群众在县级医疗单位住院，起付款为300元，住院合理费用达不到300元的不补助，住院合理医疗费用超过300元的301-2000元按30%补助，2001-5000元按40%补助5001-7000按50%补助，7001元以上按60%补助。在县外医疗单位住院，起付线为700元，达不到700元的不补助，医疗费用超过700元的，7001-2000元按30%补助，2001-5000元按40%补助，5001-7000元按50%补助，7001元以上按60%补助。每人每年最高补助额为10000元。从规定中可以看出合作医疗在推行中受到指定医疗点等条件的约束，在县级医疗单位就医受到最低消费的限制，达不到规定的医疗费不能报销，而且每年的最高限额一万元，如果农户遇到，例如癌症等重大疾病时合作医疗的惠农效果就难于实现。从村合作医疗指定点村医生XXX的访谈对话中我们可以看出农村合作医疗的困境所在。我问：合作医疗收费情况怎么样？付说：前二年老百姓不愿意交，都是强制性的，去年报4％就是交10元报4元，后来看情况不好就报11％，现在还是有部分人不愿意交，报晓的过程老百姓也不满意，国家想搞合作医疗政策不符合老百姓的满意，它的缺点在那，你比如我交10元钱你给我报销，报晓比例50％，它有个上线必须花到600元以上才报，不过医院收费相当高，实际上并不能减轻农民负担，相比你在指定医院看病，花100元，只报销药费，药费实际上只占40％就了不起了，100元也就是报12元，60％是住院费，护理费等，这些大部分不能报销，也就是你在医院花6000元也只能报个200－300元，所以老百姓对这个事情不积极。国家如果想解决看病难的问题，必须解决医院合理收费问题，光靠报销解决不了问题，另外还存在看病难问题，比如湖村6组和7组，他们在河北面，如果遇到下雨他们不可能过船来看病，都是泥巴路，和我们村离的很近的胡寨老庄没有医生看病，但是不属于我们村不能在我们这看病。我问：你这能直接报销吗？付说：以前村里报晓15％，现在就是那个11％，实际上就是农民交10元钱可以吃11元钱的药，在我这里可以直接先垫了，然后下个月我再去乡里报销，乡里返还回来。综合起来我还是吃亏的，我的材料费是自己的，还要来回报销，垫钱。实际上可以让村里集资，让村里盖房子，给我们医生发工资，这样搞合作医疗才合理。上面是一个村里两个医生，就是你用你的成本强制合作，不合作不让你报销，强制性的非愿意的，就象城市里一样，你想想看，你拿你的钱我拿我的钱能搞在一起吗？国家搞个体承包就需要竞争，需要搞个体发展，两个人无牵无挂你想象能搞好吗？所以说合作医疗搞不起来，我前天看都市报道，濮阳市的合作医疗，上面统一下的通知表，具体怎么搞我也不知道，我看中央电视台报道的福建搞的合作医疗，它是社区搞的不是乡里搞的，社区比农民又有钱些。农民还是贫穷，看不起病。说句实话，我们接触的多，能看起病的还是很少，你象大病废气肿、肺结核、肺癌、胃癌，还有，我去年给别人看肺结核，挂了三个月针，去年在地区防疫站（合作医疗指定点）看的，花了6600元报了320元钱，我去年到他家他已经面临死亡，我给他想个办法，挂三个月吊针，后来到正规医院检查说好了，后来它到合作医疗检查说挂针不行，让吃药，结果他吃药后病情复发。病发后他来找我，结果我又让挂吊针，花了3000多元，这3000多就不能报销，在我这看的，到后来说看不了转院到市防疫站，市里转到省防疫站，到省里看不起就只有在家里等死。这个病我不给他看，他去年就死了。另外在合作医疗上我们转成合作医疗点也费了很多功夫，比如去年有管理费，办证费，卫生消毒费。这不算另外环保费，物价费，工商费，民政，国税，地税。不过今年不会有去年要的多了，上面下来一个文件，管理费只交25元，去年光管理费950元钱。我问：去年总共交多少？XXX说：总共交1400多，加上培训费上交了2000多，今年截至现在花了600多，有时不知道就让交钱了。我问：你总共一年下来能拿多少利润？XXX说：除了上交的没有多少个人的。国家虽然搞了个营业许可证，但是一个村医生根本没有办法达到他们的高要求，投资几万搞，收入有限。如果不让搞,乡村医生本来就少,农民看病肯定更难，想解决农民看病难的问题，还必须从农民实际出发，我本身收入是有限的，一年下来收入就3000元左右，让我搞大型仪器我搞得起吗？比如你感冒到我这，花3－5元打打针就好了，你到医院需要100元左右，如果一家感冒，那就要好几百元。访谈中我们发现大部分农户对合作医疗持积极的态度，流动人口也就是外出农民工对合作医疗意见最大，如果能让农民工在当地务工地点享受合作医疗，合作医疗的效果更好些。

通过上述介绍，我认为国家的合作医疗政策还处于开局之年，处于探索阶段。正所谓“摸着石头过河”，其间必然隐藏着各种各样的复杂形势，难免出现这样或者那样的问题。

1.地方政府为求政绩，以强制手段落实政策

在对湖村一个多月的调查中，我们发现：无论是村民，还是村干部，在落实合作医疗体制这一政策上，都各执一词。据当地村民反映，在落实合作医疗保险这一事件上，村干部大多实行强制手段要求村民完成，对于拒不交纳的，则采用强硬手段，或者天天到村民家要，或者搬村民家具以作要挟，迫使农民交纳保险，对此村民普遍表示不满。对于采用强制办法逼迫村民交纳保险，村干部也是满腹牢骚。据村干部的陈述，乡镇政府在合作医疗保险这一政策上，要求每个村必须完成一定的限额，如果完不成，就对村干部给予什么样惩罚，村干部也是迫于上级的硬性要求而这样做的。对此，我们查找了国家在这方面的相关规定，其中则有很大活动空间，即农民可以按照自愿的原则进行上缴，而没有强制规定这一条。但S镇的政府领导却利用这作为自己的政绩来把握，可见其思想之扭曲，由此，而导致政策抵触也在所难免。

2.政府政策宣传不到位，造成农民的众多疑虑

（1）外出打工的对于合作医疗保险是否适用于自身存在疑虑。根据湖村村民的反映，本村大约有30%—40%的村民长期在外打工，对于他们是否在外可以凭借医疗保险证明享受补助，很多农民存在疑虑，如果不可以享受到这一政策，那又何必为其缴纳保险费呢？如果可以，假设打工的村民享有其公司提供的保险，那又何必多此一举呢？再者，打工的村民是否可以在外县享受保险，如果不可以，难道打工者还需要为了一点小病就跑回村子来治疗吗？（2）大多数村民对于报销医疗费用的具体比例不是很明确，即在一次医疗事件中，什么样的可以报销，什么样的又不可以报销，具体报销多少？这些都成为村民对于医疗保险交与不交，悬而不决的障碍。据本村的一些接受过医疗的病人的反映，一些医院的报销是有附加条件的，即必须要住院，而且还要有许多相关的证明，如身份证、诊断证明、出院证明、处方底联、村委证明等等，只有具备了这些才能报销，而且报销只能是医药费的30%，其他的不报销。这也成为许多村民的疑虑。（3）村民对于在外县医治疾病，是否可以享受保险补助还存在疑虑。在调研过程中，有些村民反映在本省范围内都可以享受保险服务，但是，有的村民则反映即使是邻村，这种服务也无法享受到。这之间的矛盾我们开始时也感到疑虑，但是通过调研和分析，最终我们还是找到了症结之所在，主要还是由于政策宣传不到位，许多村民对于享受医疗保险的条件不明确，从而导致了一些村民享受到，而另一些村民则无法享有。这其中政策的模糊性，也构成了农民参加合作医疗保险的疑虑。

综合考虑，农民之所以存在以上几点疑虑，归根求源，责任还在于政府，在于制度，即没有将政策很好贯彻到基层，宣传到位，致使农民对于政策的利弊分析模糊，从而使政策的落实步履艰难，一波三折。

3.乡村卫生所生存、发展举步维艰

根据我们对S镇10个村委会，52个自然村，88个村民小组的调查访问，卫生所的发展状况还是不容乐观，有的好几自然村都没有一个卫生所，而我们所调查的湖村是一个特例，在河南有二个卫生所，但在河北的却没有一个，由于两地相距很远，所以河南地段的村民的就医条件很难，或在邻村，或者要到镇上，这都极大增加了不便。

在对河南的这两个卫生所的采访中，我们发现这些卫生所的发展也是很艰难的，特别是国家实施合作医疗政策以来，这一状况变的更加艰巨了。当然，并不是说，国家实施这一政策本身给乡村卫生所发展带来的障碍，而是在国家与村卫生所之间存在着一个中间地带——政府，这一衔接的角色没有很好发挥其应有的作用，甚至阻碍了国家政策的有效落实。一方面，地方政府对这些卫生所征收各种各样的税，本次调查中，我们从当地卫生所人员的口中得知，有三种税，管理费，办证费，卫生消毒费。这不算另外还有环保费，物价费，工商费，民政，国税，地税，使得卫生所的发展面临着重重压力。另一方面，合作医疗保险本身所承担的风险，国家也给予这些卫生所适当的补贴，但是由于存在政府这一中间环节，相应地也就增加了运行成本。最终到卫生所的资金就所剩无几了，这些成本又需要卫生所自身承担。面对这些负担，乡村卫生所的发展也日益艰难。同时，村卫生所的存在也是有一定利益需求的，为此他们就需要降低成本，其他途径都没有，他们只好从医药和卫生条件这方面减少成本，而这些都是农民切身利益密切相关的，质量的下降必然威胁到农民的身心健康。当然，以上只是笔者以河南省湖村为个案来进行的分析，可能还存在着典型性、普遍性欠缺等问题。但笔者认为，对于湖村的调查，只是一个突破口，旨在通过对这一个案的分析，发现一些具有普遍性、一般性的问题，从而促使更多、更普遍的调查，实现合作医疗体制的更进一步完善和发展，为保障农民的切身利益服务。

作者系华中师范大学政治学研究院2005级政治学理论专业学生