在笔者的《断裂社会中的农村医疗》（见本报7月7日Ｂ4版）一文中，我们已经说明，目前农村医疗困境的一个基本症结是，农村与城市之间在经济和社会的意义上是断裂的，而医疗市场却是统一的，药品和医疗的价格是依据城市的标准形成的，这就必然会使农村医疗处于一种不堪重负的状态。

因此，重建农村公共医疗体系的一个基本前提，就是建立一个低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制。没有这样的一种机制，任何农村公共医疗制度都会被这个统一而畸高的价格所压垮。问题在于，在一个市场机制越来越占支配地位的社会中，如何建立起这样低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制？

首先，这个机制以及在这个机制基础上建立的农村医疗卫生体系，没有国家的投入是决然建立不起来的。根据有关专家的研究，在同等经济发展水平的国家中，中国国家财政在医疗卫生上的投入是比较低的。卫生总费用中政府承担的比重在2000年只有14.9％．，而且还呈逐年下降的趋势，由居民个人承担的比重则在逐年上升。而就是这有限的政府投入，主要还是用于高收入的城市地区。据一项研究成果，1998年全国卫生总费用为3776．5亿元，其中政府投入为587．2亿元，用于农村卫生费用为92．5亿元，仅占政府投入的15．9％。当年，城镇人口为约3．79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8．66亿，平均每人享受相当于10．7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。因此，要首先解决的一个问题就是，改变政府医疗投入在城乡之间严重失衡的现象，加大对农村医疗卫生的投入。

由政府来承担农民医疗的一部分费用，无疑可以为降低农村医疗价格提供一个前提。事实上，鉴于非典疫情暴露出农村医疗卫生的薄弱环节，国家加强对农村医疗卫生的投入，是在可期待之中的。但问题是，如何使政府的这种投入能够产生预期的效果？

笔者在这里提出这样几种设想：

第一，建立一种半商业性质、半社会保障性质的农村居民医疗保险，部分解决农民的大病医疗问题。目前在农村，大病无钱治疗的问题是非常普遍的。即使进行治疗，也经常带来在经济上倾家荡产的后果。许多农村家庭就是因病致贫或返贫的。如果由政府提供一部分补助，可以在农村居民中建立一种半商业性质、半社会保障性质的农村居民医疗保险。最近北京市开始实行的农民大病统筹，就是一种类似的做法。按照这种做法，农民个人参加大病医疗统筹，可按照上年人均可支配收入的1％左右的标准出资。村集体按照村经济组织利润额2％左右的标准对农民大病医疗统筹出资。从2003年起，市、区县、乡镇财政按照实施农民大病医疗统筹地区的农业人口数，给予新型农村合作医疗定额补助。当然，北京的做法还主要由地方财政提供补贴，而在农村人口比重大的省、市区，地方财政恐怕难以完全承担，在这些地方，无疑应加大中央政府对此的投入。

第二，直接向农民发放医疗券。这种医疗券可以按照一定数额每年向农民发放。农民在就医时可以用医疗券支付一定比例的医疗费用。对于医疗券本身，可以全家合起来使用，如果年内没有用完，可以跨年使用。用发放医疗券的办法提供医疗补助，国内外都有先例。如英国曾经对部分居民发放医疗券，以鼓励患者自主择医。上海的一些事业单位近年也将发放医疗券作为医疗制度改革的一项措施。如果说半商业性质、半社会保障性质的农村居民医疗保险主要解决的是农民大病医疗问题的话，医疗券针对的则是农民的常见病、多发病。上述两种办法都可以通过适当的制度安排，避开将政府投入变成部门利益的陷阱，大大降低运作成本，而使政府的投入发挥最大的效益。

第三，以基金项目运作的方式，改善农村的公共卫生条件，解决包括饮用水、厕所等在内的对农民健康有直接影响的环境问题。项目运作方式的好处是：首先，由于直接面对项目，可以防止政府公共开支的跑冒滴漏；其次，可以对项目实施的过程和效果实行有效监督；此外，有利于农村居民对项目的参与，包括对项目设计和实施的全面参与。

除了增加和善用政府对农村居民的医疗补助之外，应当考虑发挥非政府组织、志愿者组织和农村社区组织在农村医疗方面的作用。其中，在制度和政策上鼓励发展致力于改善农村医疗卫生状况的民间非政府组织，包括为国外有关非政府组织在这方面的工作提供方便；鼓励制度化的志愿者活动，包括鼓励医生下乡，为农民提供医疗服务；发挥农村社区组织的作用。

而在市场方面，应当考虑这样几点：第一，建立用于农村医疗的药品的集中采购制度，形成对农村的药品专供系统。正如许多研究所表明的，目前我国药品价格畸高的现象是不正常的，许多药品的成本和出厂价很低，药价是在流通的过程中上去的。实行这种集中采购制度，无疑可以使药品的价格下来一大块；第二，在农村地区真正实行医药分离的制度，以消除推动药品价格不合理上升的动力；第三，鼓励私人医生开业，形成竞争性的医疗市场，从而使医疗价格保持在一个相对合理的水平上。